Η υπερηχοτομογραφία του ορθοπρωκτικού σωλήνα αποτελεί μία σημαντική εξέλιξη στην διαγνωστική προσπέλαση και διερεύνηση της έκτασης των αλλοιώσεων στην ορθοπρωκτική σωλήνα. Η εξέταση αυτή ουσιαστικά είναι η σημαντικότερη παρακλινική εξέταση η οποία έρχεται μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα να συμπληρώσει πολλά κενά της κλινικής εξέτασης του δακτυλίου.
Στην υπερηχοτομογραφική διερεύνηση των παθήσεων του ορθοπρωκτικού σωλήνα χρησιμοποιούνται ηχοβολείς των 7 και των 10 MHz που έχουν πολύ καλή ευκρίνεια αλλά μικρό εστιακό βάθος (2-5 cm). Στην διερεύνηση των παθήσεων του ορθού ο ηχοβολέας ευρίσκεται εντός αεροθαλάμου ο οποίος πληρούται από νερό που μεταδίδει άριστα τα κύματα των υπερήχων και εξασφαλίζει καλή ακουστική επαφή εντός της ευρείας ληκύθου. Ο ηχοβολέας περιστρεφόμενος κατά 360° δίδει εγκάρσιες διατομές της περιοχής. Στην διερεύνηση των παθήσεων του πρωκτού ο αεροθάλαμος που περιβάλλει τον ηχοβολέα έχει αντικατασταθεί από έναν σκληρό πλαστικό κώνο διαμέτρου 1.7 cm ο οποίος πληρούται από νερό. Με αυτόν τον τρόπο διευκολύνεται η εισαγωγή του ηχοβολέα στον πρωκτικό σωλήνα και η πλήρης ακουστική επαφή με τα τοιχώματα του. Οι διαστάσεις και το σχήμα του ηχοβολέα επιτρέπουν την άνετη πραγματοποίηση της εξέτασης ενώ τα τοιχώματα του πρωκτού δεν παραμορφώνονται.
Κατά την υπερηχοτομογραφική διερεύνηση των παθήσεων του ορθού και του κατώτερου σιγμοειδούς απεικονίζονται οι ανατομικές στιβάδες του παχέος εντέρου δηλαδή:
– ο υπόηχος βλεννογόνος, ο οποίος ευρίσκεται σε επαφή με το τοίχωμα του αεροθαλάμου,
– ο ηχογόνος υποβλεννογόνιος,
– ο υπόηχος ιδίως μυϊκός χιτώνας,
– οι ηχογόνοι περιορθικοί ιστοί.
Ενδοορθικό υπερηχοτομογράφημα
Η σημαντικότερη ένδειξη για την διενέργεια υπερηχοτομογραφήματος του ορθού είναι τα νεοπλάσματα του ορθού. Η σταδιοποίηση τους μπορεί να επηρεάσει την εγχειρητική τεχνική σε περιπτώσεις μικρής διήθησης ή σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου οπότε μπορεί να προτιμηθεί η τοπική εκτομή των νεοπλασμάτων. Η μέθοδος έχει πολύ καλή ευαισθησία και ειδικότητα όσον αφορά στον καθορισμό της τοπικής διήθησης. Όσον αφορά στην ανεύρεση διηθημένων λεμφαδένων, η ευαισθησία της μεθόδου μειώνεται σημαντικά. Άλλες ενδείξεις για την διενέργεια υπερηχοτομογραφήματος στο ορθό είναι τα ενδοπυελικά αποστήματα ή οι προς τα άνω επεκτάσεις των περιεδρικών αποστημάτων. Σπανιότερες ενδείξεις αποτελούν τα εξωτοιχωματικά νεοπλάσματα και οι οπισθοορθικές κύστεις.
υπερηχοτομογραφημα του πρωκτού
Τα ανατομικά στοιχεία που απεικονίζονται με την υπερηχοτομογραφία του πρωκτού είναι εκ των έσω προς τα έξω τα παρακάτω:
1. Η ηχογόνος υποεπιθηλιακή στιβάδα, η οποία ευρίσκεται σε επαφή με τον ακουστικό κώνο, ο οποίος είναι έντονα ηχογόνος.
2. Ο υπόηχος έσω σφιγκτήρας. Ο έσω σφιγκτήρας παχύνεται με την πάροδο του χρόνου. Οι διαστάσεις του ποικίλλουν ανάλογα με το φύλο (1.5-4 mm για τους άνδρες και 2-4 mm για τις γυναίκες) και την ηλικία του εξεταζόμενου (2.4-2.7 mm κάτω των 55 ετών και 2.7-3.4 mm άνω των 55 ετών).
3. Η ηχογόνος επιμήκης μυϊκή στιβάδα, η οποία συνέχεται με τον έξω σφιγκτήρα.
4. Ο μικτής ηχογένειας έξω σφιγκτήρας (G)1.
Η εξέταση γίνεται σε τρία επίπεδα:
– Εν τω βάθει εξέταση: Απεικονίζεται η αγκύλη του ηβοορθικού μυός και η εν τω βάθει μοίρα του έξω σφιγκτήρα (G).
– Μέσο επίπεδο: Σκιαγραφείται ο πρωκτοκοκκυγικός σύνδεσμος, η επιπολής μοίρα του έξω σφιγκτήρα, ο έσω σφιγκτήρας, το κέντρο του περινέου και στις γυναίκες ο κόλπος (G).
– Επιπολής εξέταση: Ανευρίσκεται η επιπολής μοίρα του έξω σφιγκτήρα (G)1.
Ενδείξεις Εφαρμογής της Υπερηχοτομογραφίας του Πρωκτού:
1. Περιεδρικά Συρίγγια με Υποτροπές ή Πολλαπλές Διακλαδώσεις και Μικρές Αποστηματικές Κοιλότητες:
– Οι υπερηχοτομογραφικοί χαρακτήρες των φλεγμονωδών αλλοιώσεων συνίστανται σε υπόηχογόνους μάζες που μπορεί να περιέχουν μικρές ηχογόνες εστίες που αντιστοιχούν σε πύον. Το έσω στόμιο μπορεί να εντοπισθεί από το σημείο της επαφής του συριγγώδους πόρου με τον έσω σφιγκτήρα από κάποιο έλλειμμα του έσω σφιγκτήρα ή των υποεπιθηλιακών ιστών.
– Η ανεύρεση του έσω στομίου των περιεδρικών συριγγίων και όλων των διακλαδώσεων τους είναι απαραίτητη προϋπόθεση για μια ορθολογική χειρουργική επέμβαση με πιθανότητες επιτυχίας. Οι υποτροπές των συριγγίων οφείλονται στη μη ανεύρεση του έσω στομίου των συριγγίων που σχεδόν πάντοτε εντοπίζεται στην οδοντωτή γραμμή ή στην παράλειψη καθαρισμού διακλαδώσεων του συριγγώδους πόρου.
– Με την υπερηχοτομογραφία του πρωκτού απεικονίζονται αμφότεροι οι σφιγκτήρες και η ανατομική σχέση των με τις αποστηματικές κοιλότητες και τους συριγγώδεις πόρους23.
– Η απεικόνιση ενός συριγγίου διευκολύνεται εάν τοποθετηθει μικρή ποσότητα οξυγονούχου ύδατος από το εξωτερικό στόμιο του συριγγίου.
– Με την εξέταση αυτή επίσης καθίσταται δυνατός ο μετεγχειρητικός έλεγχος της επούλωσης του τραύματος και ανευρίσκεται τυχόν υπάρχουσα υπολειμματική φλεγμονή.
– Σύγκριση με Μαγνητική Τομογραφία (MRI): Η μαγνητική τομογραφία, αν και εξαιρετικά χρήσιμη για την απεικόνιση του ορθοπρωκτικού σωλήνα και των γύρω ιστών, δεν μπορεί να καθορίσει με ακρίβεια το ύψος του συριγγίου, τη θέση του εσωτερικού στομίου στον πρωκτό, ούτε να απεικονίσει πολύ μικρά συρίγγια. Η MRI προσφέρει γενικότερη εικόνα της περιοχής αλλά υπολείπεται της λεπτομέρειας που παρέχει το EAUS σε αυτά τα συγκεκριμένα σημεία.
2. Ακράτεια Κοπράνων:
– Μία ασθένεια που είναι συχνή στους ηλικιωμένους και ιδίως
στις γυναίκες και οφείλεται σε τραυματισμό των σφιγκτήρων ή στην προϊούσα εκφύλιση του έσω αιδοιϊκού νεύρου με την πάροδο της ηλικίας.
– Η μετατραυματική ακράτεια των κοπράνων οφείλεται σε δυσχερή τοκετό, σε υπέρμετρη διαστολή, σε χειρουργική επέμβαση για συρίγγιο, ραγάδα ή αιμορροΐδες, ή σε άμεσο τραυματισμό των σφιγκτήρων.
– Υπερηχοτομογραφικά χαρακτηρίζεται από εντοπισμένο έλλειμμα του έσω και του έξω σφιγκτήρα. Σε περίπτωση ακράτειας που οφείλεται σε απονεύρωση των μυών του πυελικού εδάφους (σύνδρομο αιδοιικής νευροπάθειας) υπερηχοτομογραφικά δε διαπιστώνεται εντοπισμένη αλλοίωση των σφιγκτήρων.
– Η διαφοροδιάγνωση μεταξύ των καταστάσεων αυτών είναι κρίσιμη στην επιλογή της κατάλληλης εγχείρησης, ενώ η διευκρίνιση της ανατομικής θέσης του ελλείμματος συμβάλλει τα μέγιστα στην κατάλληλη προσπέλαση.
– Η πρώτη κατάσταση αντιμετωπίζεται με ανεύρεση του ελλείμματος των σφιγκτήρων και διπλή συρραφή με επικάλυψη των κολωβωμάτων με αποτελέσματα αρκετά ικανοποιητικά. Η αιδοιική νευροπάθεια ανταποκρίνεται δυσχερέστερα στη χειρουργική αντιμετώπιση η οποία συνίσταται στην πλαστική του ηβοορθικού μυός με οπίσθια προσπέλαση κατά Parks.
– Πολλοί συγγραφείς αναφέρουν ικανοποιητικά αποτελέσματα με τη θεραπεία βιοανάδρασης (biofeedback) στην κατάσταση αυτή4.
3. Αδιευκρίνιστος Πόνος του Περινέου:
– Είναι ένα πρόβλημα αρκετά συχνό. Το σύμπτωμα αυτό προκαλείται από την κοκκυγοδυνία, τη διαλείπουσα πρωκταλγία και το σύνδρομο ανελκτήρος.
– Στη διαλείπουσα πρωκταλγία η υπερηχοτομογραφία του πρωκτού πολλές φορές αναδεικνύει πάχυνση του έσω σφιγκτήρα πάνω από τα φυσιολογικά όρια του.
– Ο μη διαγνωσμένος πόνος μπορεί να οφείλεται σε κάποια παθολογία της περιοχής όπως π.χ. κάποιο αδιάγνωστο συρίγγιο ή μικρών διαστάσεων απόστημα5.
4. Αδιευκρίνιστη Δυσκοιλιότητα:
– Χαρακτηρίζεται σε ένα ποσοστό από πάχυνση του έσω σφιγκτήρα.
5. Εκτίμηση της Ανατομίας και των Πιθανών Αλλοιώσεων της Περιοχής πριν από Ειλεοδακτυλική Αναστόμωση:
– Διάγνωση των μετεγχειρητικών σηπτικών επιπλοκών.
6. Διάφορες Συγγενείς Ανωμαλίες της Περιοχής:
– Όπως ατρησία του πρωκτού. Μετεγχειρητικά μπορεί να απεικονισθεί με ακρίβεια η θέση του έξω σφιγκτήρα σε σχέση με τον αυλό του πρωκτού.
7. Διάγνωση και Σταδιοποίηση των Νεοπλασμάτων του Πρωκτού:
– Διευκολύνεται σημαντικά από την υπερηχοτομογραφική μελέτη. Με την παρακλινική αυτή εξέταση μπορεί να μετρηθούν επακριβώς οι διαστάσεις της νεοπλασματικής εστίας.
– Η σταδιοποίηση επιτυγχάνεται με την ακριβή απεικόνιση του βάθους της διείσδυσης του κακοήθους όγκου στον έξω σφιγκτήρα.
8. Επανεπεμβάσεις στην Περιοχή του Πρωκτού:
– Έχει ανευρεθεί ότι περί το 32% των χειρουργηθέντων ασθενών παρουσιάζουν μετεγχειρητικά ασυμπτωματικές αλλοιώσεις των σφιγκτήρων. Το ποσοστό αυτό φθάνει το 40-60% μετά από διαστολή του δακτυλίου.
– Ένας επιπλέον εγχειρητικός τραυματισμός μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την ικανότητα συγκράτησης του περιεχομένου της ληκύθου.
– Μειωμένη λειτουργική επάρκεια είναι συχνή μετά από πολλαπλές εγχειρήσεις στην περιοχή.
Οι προσπελάσεις από τον κόλπο ή το περίνεο εφαρμόζονται σπανιότερα στην υπερηχοτομογραφική διερεύνηση των παθήσεων του πρωκτού. Η διακολπική διερεύνηση έχει εφαρμογή στις πρόσθιες μαιευτικές κακώσεις των σφιγκτήρων ή στα περιεδρικά αποστήματα τα οποία εντοπίζονται στο πρόσθιο ημιμόριο του περινέου.
Σύγκριση της Ενδοπρωκτικής Υπερηχοτομογραφίας (EAUS) με τη Μαγνητική Τομογραφία (MRI)
Η υπερηχοτομογραφία του πρωκτού (EAUS) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι δύο ισχυρά διαγνωστικά εργαλεία που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση παθήσεων του ορθοπρωκτικού σωλήνα. Καθένα από αυτά έχει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα και περιορισμούς, ανάλογα με την κλινική κατάσταση και τις απαιτήσεις της διάγνωσης.
Πλεονεκτήματα του Ενδοπρωκτικού Υπερηχοτομογραφήματος (EAUS):
1. Εξειδικευμένη Ανάλυση Επιφανειακών Δομών:
– Το EAUS παρέχει εξαιρετικά λεπτομερείς εικόνες των επιφανειακών δομών, όπως οι σφιγκτήρες, τα συρίγγια και τα αποστήματα. Η υψηλή ανάλυση των εικόνων το καθιστά ιδανικό για τη λεπτομερή χαρτογράφηση αυτών των δομών.
2. Άμεση Διάγνωση και Προσιτή Διαδικασία:
– Το EAUS είναι ταχύτερο και πιο προσιτό από τη MRI, προσφέροντας άμεσα αποτελέσματα. Η εξέταση μπορεί να γίνει γρήγορα σε ένα ιατρείο, χωρίς την ανάγκη για προηγμένη υποδομή ή παρατεταμένη παραμονή στο διαγνωστικό κέντρο.
3. Εξειδικευμένη για Διάγνωση Συριγγίων και Αποστημάτων:
– Το EAUS είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό στην ακριβή διάγνωση και χαρτογράφηση συριγγίων και αποστημάτων, κάτι που είναι κρίσιμο για τον προγραμματισμό της χειρουργικής θεραπείας. Επίσης, μπορεί να καθορίσει με ακρίβεια το ύψος του συριγγίου, τη θέση του εσωτερικού στομίου στον πρωκτό, και να ανιχνεύσει πολύ μικρά συρίγγια, κάτι που η MRI δεν μπορεί να πετύχει με την ίδια ακρίβεια.
4. Πολύ καλή σταδιοποίηση των όγκων:
– Παρέχει ακριβή σταδιοποίηση των νεοπλασμάτων του πρωκτού και του ορθού, κάτι που βοηθά στον καθορισμό της χειρουργικής στρατηγικής.
Πλεονεκτήματα της Μαγνητικής Τομογραφίας (MRI):
1. Πολυδιάστατη Απεικόνιση:
– Η MRI προσφέρει τρισδιάστατες εικόνες υψηλής ανάλυσης, επιτρέποντας μια ολοκληρωμένη και λεπτομερή απεικόνιση του ορθοπρωκτικού σωλήνα και των γύρω ιστών. Είναι εξαιρετική για την εκτίμηση βαθύτερων δομών, όπως οι λεμφαδένες, οι μύες του πυελικού εδάφους και το περιορθικό λίπος.
2. Εκτενής Απεικόνιση και Χωρίς Ιονίζουσα Ακτινοβολία:
– Η MRI δεν χρησιμοποιεί ιονίζουσα ακτινοβολία, καθιστώντας την ασφαλή για επαναλαμβανόμενες εξετάσεις. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για τη συνολική εκτίμηση της περιοχής, ειδικά σε περιπτώσεις όπου απαιτείται πολυεπίπεδη ανάλυση των περιορθικών ιστών και των βαθύτερων στρωμάτων της πυέλου.
3. Καταλληλότητα για Πολύπλοκες Παθήσεις:
– Είναι ιδανική για τη διάγνωση και παρακολούθηση σύνθετων φλεγμονωδών ή κακοήθων παθήσεων, όπως η Νόσος του Crohn ή η εκτίμηση της φλεγμονώδους επέκτασης.
4. Αναγνώριση Δομών και Λεμφαδένων:
– Η MRI είναι πιο κατάλληλη για την ανίχνευση διηθημένων λεμφαδένων και άλλων δομών που δεν είναι πάντα εύκολο να απεικονιστούν με το EAUS.
Περιορισμοί της Μαγνητικής Τομογραφίας σε Σύγκριση με το EAUS:
– Αδυναμία Καθορισμού του Ύψους των Συριγγίων:
– Η MRI δεν μπορεί να καθορίσει με ακρίβεια το ύψος του συριγγίου, τη θέση του εσωτερικού στομίου στον πρωκτό, και έχει περιορισμούς στην απεικόνιση πολύ μικρών συριγγίων, κάτι που το EAUS επιτυγχάνει με μεγαλύτερη ακρίβεια.
– Λιγότερη Εξειδίκευση σε Επιφανειακές Δομές:
– Η MRI είναι λιγότερο αποτελεσματική σε σχέση με το EAUS στην απεικόνιση λεπτομερειών των επιφανειακών δομών, όπως οι σφιγκτήρες και οι μικρές αποστηματικές κοιλότητες.
Συμπέρασμα:
Η επιλογή μεταξύ του ενδοπρωκτικού υπερηχοτομογραφήματος και της μαγνητικής τομογραφίας εξαρτάται από την ειδική κλινική κατάσταση και τις διαγνωστικές ανάγκες. Το EAUS προσφέρει ανώτερη εξειδίκευση και ακρίβεια στην απεικόνιση επιφανειακών δομών και είναι πιο κατάλληλο για τη διάγνωση και την παρακολούθηση των συριγγίων και των αποστημάτων. Η MRI παρέχει μια ευρύτερη και πιο ολοκληρωμένη απεικόνιση των βαθύτερων δομών και είναι ιδανική για σύνθετες ή εκτεταμένες παθολογικές καταστάσεις. Ωστόσο, σε συγκεκριμένες εφαρμογές, όπως τα συρίγγια, το EAUS παραμένει ανώτερο στην παροχή κρίσιμων λεπτομερειών που είναι απαραίτητες για την επιτυχή χειρουργική παρέμβαση.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Wexner Sd and Jorge JM. Colorectal physiological tests: Use or abuse of technology. Dis Colon Rectum 1994,160:167-74.
- Σταματιάδης Α και Φιλιππάκης Μ. Μιά σημαντική εξέλιξη στην διαγνωστική των παθήσεων του πρωκτού: Η υπερηχοτομογραφία του πρωκτού. Ελληνική Χειρουργική 1995,67:235-9.
- Braun JC, Treutner KH, Dreuw B, Klimaszewski M and Schumpelick V. Vectormanometry for differential diagnosis of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1994,37:989-9
- Drossman DA. Functional GI disorders: Classification and Epidemiology. In: Olden KW (ed), Handbook of Functional Gastrointestinal disorders. Marcel Dekker Inc, New York, 1995:35-5
- Henry MM. Pathophysiology and treatment of faecal incontinence. Eur J Gastroenterol Hep 1997,9:421-446.
- Eu K -W and Seow-Choen F. Functional problems in adult rectal prolapse and controversies in surgical treatment. Br J Surg 1997,84:904-11
- Patankar SK, Ferrara A, Levy JR, Larach SW et al. Biofeedback in clinical practice. Dis Colon Rectum 1997,40:827-31
