Βασικές Αρχές των Συριγγίων και Αποστημάτων

Απόστημα Πρωκτού:

Το απόστημα είναι μια οξεία κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τη δημιουργία μιας επώδυνης κοιλότητας γεμάτης με πύον. Αυτή η κοιλότητα προκαλείται από μόλυνση και φλεγμονή στην περιοχή γύρω από τον πρωκτό. Το απόστημα εμφανίζεται συνήθως ξαφνικά και προκαλεί έντονο πόνο, πρήξιμο και πυρετό. Η θεραπεία του αποστήματος είναι άμεση και επείγουσα χειρουργική παροχέτευση, δηλαδή διάνοιξη και αφαίρεση του πύου.

Συρίγγιο Πρωκτού:

Το συρίγγιο πρωκτού (απόστημα πρωκτού) είναι μια συχνή πάθηση με φλεγμονές και εκροή υγρού. Το συρίγγιο είναι μια χρόνια κατάσταση που προκύπτει από τη δημιουργία ενός τούνελ ή σήραγγας που συνδέει το εσωτερικό του πρωκτικού καναλιού με το δέρμα γύρω από τον πρωκτό. Το συρίγγιο είναι συχνά αποτέλεσμα ενός προηγούμενου αποστήματος που δεν θεραπεύτηκε σωστά ή οριστικά. Αν και μπορεί να μην είναι τόσο επώδυνο όσο το απόστημα, το συρίγγιο προκαλεί συνεχή εκροή υγρού ή πύου από το εξωτερικό στόμιο και απαιτεί χειρουργική θεραπεία για να κλείσει. Περιστασιακά προκαλεί φλεγμονές και παροδικό πόνο. Το συρίγγιο καμιά φορά έχει δύσκολη θεραπεία και επανεμφανίζεται εάν δεν αντιμετωπισθεί σωστά.

Σε γενικές γραμμές, το απόστημα είναι το οξύ στάδιο της μόλυνσης που προκαλείται από τη συσσώρευση πύου, ενώ το συρίγγιο είναι το χρόνιο αποτέλεσμα της μόλυνσης όταν δημιουργείται μία μόνιμη επικοινωνία μεταξύ του πρωκτού και του δέρματος. Η διαφορά μεταξύ ενός αποστήματος και ενός συριγγίου σχετίζεται με τον τρόπο με τον οποίο εξελίσσεται η φλεγμονή και η μόλυνση στον πρωκτό.

Συρίγγιο – Αιτία

Τα αποστήματα και συρίγγια πρωκτού προέρχονται από μόλυνση σε ένα εσωτερικό στόμιο μέσα στον πρωκτό. Εάν δεν υπάρχει στόμιο, η φλεγμονή οφείλεται σε ιδρωταδενίτιδα που συνδυάζεται με την ακμή, την κύστη κόκκυγος και είναι συχνή στους καπνιστές και τους παχύσαρκους. Τα συρίγγια με εσωτερικό στόμιο σπάνια οφείλονται στη νόσο Crohn, σε τραυματισμό και σε ξένο σώμα. Άλλες σπάνιες μορφές είναι τα μετεγχειρητικά, μετά από εγχείρηση pouch, τα ορθοκολπικά και τα συρίγγια με την ουρήθρα.

Συρίγγιο – Ενοχλήσεις

Τα αποστήματα εκδηλώνονται ξαφνικά, μέσα σε λίγες ημέρες, με διόγκωση που πονάει και καμιά φορά με πυρετό. Τα συρίγγια εμφανίζονται ως ένα στόμιο ή πολλά στόμια από τα οποία τρέχει πύον. Το στόμιο αυτό μπορεί να ανοιγοκλείνει ή, αντίθετα, στην περίπτωση της ιδρωταδενίτιδας, να είναι πολλαπλά. Καμιά φορά τα συρίγγια είναι τυφλά και έχουν στόμιο μόνο μέσα στον πρωκτό. Τελικά, το συρίγγιο είναι μια σήραγγα (τούνελ) που συνήθως έχει ένα στόμιο στο δέρμα και άλλο μέσα στον πρωκτό. Η σήραγγα μπορεί να διαπερνά τους σφιγκτήρες. Το συρίγγιο δεν γίνεται καλά χωρίς χειρουργική επέμβαση εκτός από πολύ σπάνιες περιπτώσεις και χρειάζεται χειρουργική επέμβαση για να κλείσει

Συρίγγιο – Διάγνωση;

Ένα σημαντικό στοιχείο στη διάγνωση των συριγγίων και τη σωστή χειρουργική θεραπεία τους είναι η αιτία τους, δηλαδή η ακριβής εντόπιση του στομίου μέσα στον πρωκτό. Άλλα απαραίτητα στοιχεία είναι η σχέση με τους σφιγκτήρες (κυκλικοί μυς που συγκρατούν τα κόπρανα) και πόση αναλογία σφιγκτήρων βρίσκεται κάτω από το συρίγγιο. Η δακτυλική εξέταση από έμπειρο γιατρό δίνει πολλές πληροφορίες. Μια συχνή διαγνωστική εξέταση είναι η μαγνητική τομογραφία. Ωστόσο, εμείς στο ιατρείο μας, εδώ και 30 χρόνια, χρησιμοποιούμε το υπερηχογράφημα. Η μακροχρόνια πείρα μας επιτρέπει να έχουμε άμεση διάγνωση και πολύ μεγαλύτερη λεπτομέρεια.

Το υπερηχογράφημα μας δίνει τη δυνατότητα να κάνουμε μετρήσεις σε χιλιοστά. Στα επιφανειακά αποστήματα, η αξία του διαδερμικού υπερηχοτομογραφήματος είναι αναμφίβολη. Η μαγνητική τομογραφία στην καλύτερη των περιπτώσεων δίνει ασαφείς απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα και στην χειρότερη των περιπτώσεων είναι εντελώς λανθασμένη.

Η θεραπεία με laser Filac είναι πολύ ενθαρρυντική γιατί δεν προκαλεί μεγάλες τομές και δεν επηρεάζει τους σφιγκτήρες. Η επιτυχία της όμως δεν είναι δεδομένη και πρέπει να περιμένουμε επανεμφανίσεις σε ποσοστό 20-30% περίπου.

Γιατί Επανεμφανίζονται τα Αποστήματα σαν Συρίγγιο;

Εάν το περιεδρικό απόστημα οφείλεται σε στόμιο μέσα στον πρωκτό (όπως συμβαίνει τις περισσότερες φορές), η αιτία του αποστήματος παραμένει και μετά τη διάνοιξη του. Έτσι, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα επανεμφάνισης του. Το συρίγγιο είναι το αποτέλεσμα ενός αποστήματος που δεν αντιμετωπίστηκε ολοκληρωτικά στην πρώτη επέμβαση. Η άποψη ότι η κακή παροχέτευση του αποστήματος προκαλεί το συρίγγιο είναι εντελώς λανθασμένη.

Μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις και από εξειδικευμένο χειρουργό-πρωκτολόγο και μετά από λεπτομερή υπερηχοτομογραφικό έλεγχο, μπορεί να γίνει πλήρης θεραπεία του αποστήματος-συριγγίου στην πρώτη χειρουργική επέμβαση.

Τα αποστήματα είναι συχνά σε μια δερματική πάθηση που λέγεται ιδρωταδενίτιδα. Αυτή χαρακτηρίζεται από ακμή στην παιδική ηλικία, φλεγμονές στον κόκκυγα, στους γλουτούς και στην πλάτη. Είναι πολύ συχνότερη στους καπνιστές. Τα αποστήματα οφείλονται στην ιδρωταδενίτιδα επανεμφανίζονται συχνά.

Χαρτογράφηση Αποστήματος και Συριγγίου

Η χαρτογράφηση είναι πολύ σημαντική για την ακριβή διάγνωση και την επιτυχή θεραπεία των αποστημάτων και των συριγγίων του πρωκτού. Βοηθά πολύ προεγχειρητικά επειδή βοηθά τον χειρουργό να εντοπίσει και να θεραπεύσει σωστά τα συρίγγια. Εξασφαλίζει την ακριβή απεικόνιση της έκτασης και της θέσης της φλεγμονής και βοηθά τους γιατρούς να εντοπίσουν τη διαδρομή της φλεγμονής και τα τυχόν παρακλάδια της. Η χαρτογράφηση είναι ιδιαίτερα κρίσιμη σε σύνθετες περιπτώσεις ή όταν τα αποστήματα είναι βαθιά και δεν εντοπίζονται με την κλινική εξέταση.

Μέθοδοι Χαρτογράφησης

1. Ενδοπρωκτικό Υπερηχογράφημα

Το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα είναι μία από τις πιο κοινές μεθόδους χαρτογράφησης των συριγγίων και των αποστημάτων. Παρέχει ακριβείς εικόνες υψηλής ανάλυσης και εντοπίζει τη θέση και το βάθος της φλεγμονής σε mm . Εμείς χρησιμοποιούμε το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα με πολύ μεγάλη επιτυχία και πολύ καλά αποτελέσματα.

Πλεονεκτήματα: Είναι μη επεμβατική και ανώδυνη μέθοδος που παρέχει εικόνες των εσωτερικών δομών, όπως οι σφιγκτήρες και οι γειτονικοί ιστοί. Τοποθετείται ένας μικρός υπερηχογραφικός ηχοβολέας εντός του πρωκτού, ο οποίος παράγει εικόνες σε πραγματικό χρόνο, βοηθώντας στον ακριβή εντοπισμό της φλεγμονής

2. Μαγνητική Τομογραφία (MRI)

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι μια άλλη χρήσιμη μέθοδος για τη χαρτογράφηση των συριγγίων και των αποστημάτων, ειδικά σε περιπτώσεις περίπλοκων ή βαθιών φλεγμονών.

• Από την 30ετή εμπειρία μας στο πρωκτολογικό ιατρείο με το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα, πιστεύουμε ότι το τρισδιάστατο ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα εντοπίζει την ανατομία του συριγγίου με πολύ μεγάλη ακρίβεια, σε σύγκριση με την μαγνητική τομογραφία. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να προκαλέσει σύγχυση όσον αφορά στην χαρτογράφηση του περιεδρικού συριγγίου και πολλές φορές τα αποτελέσματα της είναι ασαφή και δεν περιγράφονται σωστά. H μαγνητική τομογραφία δεν μπορεί να διαγνώσει σαφώς το μήκος των σφιγκτήρων που συμπεριλαμβάνεται κάτω από τα συρίγγια.

Ειδικότερα το υπερηχογράφημα έχει μεγάλη αξία στις παρακάτω περιπτώσεις

1. Στις γυναίκες επειδή οι σφιγκτήρες στις γυναίκες είναι αδύναμοι , ειδικότερα εάν τα συρίγγια εντοπίζονται προς τον κόλπο (κατασκευή, τραυματισμός από τοκετούς).
2. Σε συρίγγια που θεραπευθήκαν ατελώς και επανεμφανίσθηκαν
3. Σε συριγγια με προηγούμενη επέμβαση στον πρωκτό επειδή ήδη υπάρχει τραυματισμός στους σφιγκτήρες . Οποιοσδήποτε επιπλέον τραυματισμός θα είχε πολύ σοβαρά αποτελέσματα ακράτειας κοπράνων.

Ευρήματα από το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα σε ένα συρίγγιο 

1. Το πρωκτικό στόμιο του συριγγίου που αποτελεί και την γενεσιουργό αιτία.
2. Την πορεία του συριγγίου μέσα στους σφιγκτήρες
3. Την ακριβή % ποσοστό του έξω σφιγκτήρα που συμμετέχει στο συρίγγιο
4. Τις διακλαδώσεις του συριγγίου
5. Τις αποστηματικής κοιλότητες που έχουν παραμείνει.
6. Η ακεραιότητα των σφιγκτήρων (τραυματισμοί από προηγούμενες εγχειρήσεις)
7. Η χαρτογράφηση είναι ένα ουσιαστικό βήμα για τη σωστή θεραπεία των αποστημάτων και των συριγγίων:

Οφέλη της Χαρτογράφησης

1. Ακριβής διάγνωση: Εντοπίζει με ακρίβεια τις φλεγμονώδεις περιοχές και τη διαδρομή των συριγγίων.

2. Μείωση του κινδύνου υποτροπής: Η χαρτογράφηση εξασφαλίζει την πλήρη αφαίρεση της φλεγμονής, μειώνοντας τις πιθανότητες υποτροπής.

3. Προστασία των σφιγκτήρων: Βοηθά στην αποφυγή τραυματισμών στους σφιγκτήρες μύες, προστατεύοντας τον ασθενή από προβλήματα ακράτειας.

4. Βέλτιστη προετοιμασία για τη χειρουργική επέμβαση: Οι χειρουργοί μπορούν να σχεδιάσουν την επέμβαση με βάση την ακριβή εικόνα των φλεγμονωδών δομών, εξασφαλίζοντας καλύτερα αποτελέσματα.

 

Συμπέρασμα

Η χαρτογράφηση των αποστημάτων και των συριγγίων είναι ένα απαραίτητο εργαλείο για την επιτυχή διάγνωση και θεραπεία τους. Χρησιμοποιώντας σύγχρονες τεχνικές, όπως το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα και τη μαγνητική τομογραφία, οι γιατροί μπορούν να αντιμετωπίσουν αυτές τις καταστάσεις με μεγαλύτερη ακρίβεια, αποφεύγοντας επιπλοκές και μειώνοντας τις πιθανές υποτροπής. Η έγκαιρη διάγνωση και σωστή χαρτογράφηση προσφέρουν στον ασθενή την καλύτερη δυνατή φροντίδα, μειώνοντας τα συμπτώματα και διασφαλίζοντας μακροχρόνια αποτελέσματα χωρίς επιπλοκές.

Η χαρτογράφηση αποτελεί πλέον αναπόσπαστο μέρος της θεραπευτικής προσέγγισης, ειδικά σε περιπτώσεις όπου η ανατομία του πρωκτού και των γύρω ιστών είναι πολύπλοκη και δεν μπορεί να διαγνωσθεί με απλή κλινική εξέταση. Ειδικά σε ασθενείς με βαθιά αποστήματα ή συρίγγια που εντοπίζονται σε περιοχές δύσκολης πρόσβασης, οι απεικονιστικές τεχνικές επιτρέπουν στον χειρουργό να καθοδηγήσει με ακρίβεια τη χειρουργική παρέμβαση, βελτιώνοντας έτσι την έκβαση της θεραπείας.

Τι σημασία έχουν τα Υψηλά Συρίγγια

Τα συρίγγια που περιλαμβάνουν σημαντικό τμήμα των σφιγκτήρων του πρωκτού λέγονται υψηλά ή διασφιγκτηριακά. Στα συρίγγια αυτά δεν αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά οι διακλαδώσεις ή το πρωκτικό στόμιο, τα συρίγγια επανεμφανίζονται. Εάν γίνει διατομή των σφιγκτήρων στα υψηλά συρίγγια με μια κλασσική διάνοιξη συριγγίου (η απλή επέμβαση με πολύ μεγάλες πιθανότητες επιτυχίας).ή έστω κάποιος κακός χειρουργικός χειρισμός, υπάρχει ο κίνδυνος εμφάνισης ακράτειας κοπράνων. Για τον λόγο αυτό, στα υψηλά συρίγγια δεν μπορούν να εφαρμοστούν οι συνηθισμένες απλές τεχνικές αντιμετώπισης συριγγίων.

Τα συρίγγια που περιλαμβάνουν σημαντικό τμήμα του έξω σφιγκτήρα απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση με την τεχνική LIFT ή βλεννογονικού κρημνού. Εάν εφαρμοστεί η κλασική θεραπεία σε συρίγγια που περιλαμβάνουν σημαντικό τμήμα σφιγκτήρων, υπάρχει η περίπτωση τραυματισμού και αδυναμίας των σφιγκτήρων. Το laser δεν είναι πάντοτε αποτελεσματικό.

Ποια σημασία έχει το Πρωκτικό Στόμιο του συριγγίου

Τα συρίγγια και πολλά αποστήματα εμφανίζονται και παραμένουν επειδή προέρχονται από μια επικοινωνία μέσα στον πρωκτό, σε απόσταση 2-3 cm από το δέρμα. Εάν δεν θεραπευτεί το στόμιο αυτό, η φλεγμονή και το συρίγγιο παραμένουν.

Γιατί υποτροπιάζουν τα αποστήματα.

Εάν αφαιρεθεί το πύον του αποστήματος και δεν αντιμετωπιστεί το πρωκτικό στόμιο, το απόστημα επανεμφανίζεται.

Ποια σχέση έχουν τα συρίγγια με την Ιδρωταδενίτιδα

Μια άλλη αιτία τοπικών φλεγμονών είναι η δερματική νόσος Verneuil (πυώδης ιδρωταδενίτιδα), χωρίς επικοινωνία με τον πρωκτό, που αφορά σχεδόν πάντοτε άτομα που είχαν ακμή και καπνίζουν. Οι φλεγμονές που προκαλεί η νόσος αυτή πρέπει αν διακριθεί από τις φλεγμονές του περιεδρικού συριγγίου.

Γιατί είναι απαραίτητη η Χαρτογράφηση

Η λεπτομερής χαρτογράφηση (πρωκτικό στόμιο, σφιγκτήρες, πορεία, βάθος) είναι απαραίτητη για την πλήρη θεραπεία συριγγίου ή του αποστήματος χωρίς επανεμφανίσεις. Η χαρτογράφηση με το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα είναι σαφώς περισσότερο λεπτομερής από την μαγνητική τομογραφία.

Μπορεί τα συρίγγια να θεραπευθούν χωρίς γενική νάρκωση

Μετά από λεπτομερή χαρτογράφηση, τα χαμηλά συρίγγια μπορούν να αντιμετωπιστούν χωρίς νάρκωση, με τοπική αναισθησία όπως του οδοντίατρου.

Τι είναι οι σφιγκτήρες και ποια σημασία έχουν

Οι σφιγκτήρες είναι δυο κυλινδρικοί μύες μήκους 3-4 cm που περιβάλλουν τον πρωκτό και βοηθούν στην συγκράτηση των κοπράνων. Το συρίγγιο περνά μέσα από μικρό ή σπανιότερα μεγάλο κομμάτι σφιγκτήρων και αυτό έχει σημασία για τη σωστή αντιμετώπιση του συριγγίου χωρίς καταστροφή των σφιγκτήρων.

Είναι απαραίτητη η μετεγχειρητική παρακολούθηση

Ο έλεγχος της μετεγχειρητικής επούλωσης των συριγγίων πρέπει να γίνεται δύο φορές την εβδομάδα από τον χειρουργό.

Γενικά για τα Laser στα συρίγγια

Το laser-Filac είναι μία πολύ καλή μέθοδος, δεν θεραπεύει όμως όλα τα συρίγγια και έχει συγκεκριμένες ενδείξεις.

Σχέση νόσου Crohn με την θεραπεία των συριγγίων

Σπάνια τα συρίγγια οφείλονται στη φλεγμονώδη νόσο του Crohn.. Η θεραπεία των συριγγίων στην νόσο Crohn είναι εντελώς διαφορετική. Η διάγνωση της νόσου Crohn γίνεται με κολονοσκόπηση

Υπάρχει εξειδίκευση χειρουργών στα συρίγγια

Χρειάζεται σημαντική εξειδίκευση από τον χειρουργό που αναλαμβάνει να θεραπεύσει ένα συρίγγιο.

Ενημέρωση

Απαιτείται πολύ καλή ενημέρωση του ασθενούς και εμπιστοσύνη στον εξειδικευμένο χειρουργό.

Τι Εντοπίζουμε με την Χαρτογράφηση ενός Συριγγίου – Αποστήματος Πρωκτού;

Με την χαρτογράφηση εντοπίζονται η αιτία του συριγγίου (πρωκτικό στόμιο), η πορεία του (εντοπίζονται όλες οι διακλαδώσεις) και η ανατομική σχέση του συριγγίου με τους σφιγκτήρες (πρόληψη της ακράτειας κοπράνων).

Γιατί Είναι Σημαντικό να Χαρτογραφούνται τα Περιεδρικά Συρίγγια με το Ενδοπρωκτικό Υπερηχογράφημα;

Η χαρτογράφηση των συριγγίων διευκολύνει το χειρουργό να αποκτήσει μια σαφή εικόνα για το είδος, την ανατομία και την πορεία του συριγγίου. Η εξέταση είναι ιδιαίτερα απαραίτητη στις γυναίκες που πάσχουν από συρίγγια, επειδή οι σφιγκτήρες είναι αδύναμοι (κατασκευή, τραυματισμός από τοκετούς). Η εξέταση έχει σημαντική θέση στις συχνές περιπτώσεις ατελούς θεραπείας και επανεμφάνισης των συριγγίων. Μετά από λεπτομερή χαρτογράφηση των συριγγίων, η χειρουργική επέμβαση είναι σαφώς πιο ασφαλής και αποτελεσματική

ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΣΥΡΙΓΓΙΩΝ

Πολύ μεγάλη σημασία στο χειρουργείο του περιεδρικού συριγγίου έχει η προεγχειρητική εκτίμηση του συριγγίου πρωκτού. Αυτή μπορεί να γίνει με το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα που προσφέρει  λεπτομερής χαρτογράφηση του συριγγίου. Τα αποτελέσματα της μαγνητικής τομογραφίας είναι συχνά ασαφή.

Άλλες σημαντικές λεπτομέρειες

• Εάν πρόκειται για άνδρα ή γυναίκα (οι γυναίκες έχουν μικρότερους σφιγκτήρες που μπορεί και να έχουν υποστεί βλάβη στον τοκετό). Μεγάλη προσοχή πρέπει να δοθεί στα πρόσθια συρίγγια στις γυναίκες.
• Προεγχειρητική αδυναμία σφιγκτήρων
• Αισθητικότητα του πρωκτού
• Υφή των κοπράνων (διάρροιες)
• Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου.(ελκώδης κολίτιδα, νόσος Crohn).
• Αφαίρεση του εντέρου που έχει σαν αποτέλεσμα διάρροιες.

Μετά πρέπει να γίνει συζήτηση με τον ασθενή σχετικά με τις προσφερόμενες μεθόδους και τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Στην χειρουργική των συριγγίων δεν έχω καμία ιδιαίτερη προτίμηση σε κάποια τεχνική αλλά εφαρμόζω σχεδόν όλες τις τεχνικές και επιλέγω εγώ αυτήν που θεωρώ ότι είναι η πλέον κατάλληλη για την περίπτωση μετά από εμπεριστατωμένη συζήτηση με τον ασθενή. Παρόμοια προσέγγιση πρέπει να έχουν και οι ασθενείς και να μην προσέρχονται με έμμονες ιδέες για την τεχνική που πρέπει να εφαρμοσθεί. Όλες οι τεχνικές έχουν τα συν και τα κατά, όπως μιλάμε στην απλή γλώσσα. Υπάρχουν πάρα πολλές λεπτομέρειες οι οποίες δεν είναι εύκολο να συζητηθούν χωρίς τη πλήρη εξέταση.

Αρχές  χειρουργική θεραπείας για τα συρίγγια:

Η αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων και της περιπρωκτικής φλεγμονής απαιτεί μια πλήρη μακροχρόνια εξοικείωση με την ανατομία του πρωκτού και με μία στέρεη γνώση της χειρουργικής της ορθοπρωκτικής περιοχής.  Η προεγχειρητική χαρτογράφηση των συριγγίων είναι απαραίτητη επειδή καθοδηγεί στην ανακάλυψη, κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης επεκτάσεων που δεν είναι αντιληπτές άμεσα. Η διαχείριση των περίπλοκων περιπρωκτικών συριγγίων απαιτεί υπομονή και εμπιστοσύνη για να διατηρηθεί η μετεγχειρητική ποιότητα ζωής.

Δυο είναι οι προκλήσεις στην θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων και στα περίπλοκα συρίγγια αυτές μπορεί να είναι αντικρουόμενες. Η πλήρη εξάλειψη της φλεγμονής και η ακεραιότητα των σφιγκτηριακού μηχανισμού. Για την διατήρηση των σφιγκτήρων σε δυσχερή συρίγγια έχουν επινοηθεί διάφορες επεμβάσεις καμιά φορά με περιορισμένα ή απογοητευτικά ποσοστά επιτυχίας.

1. Προεγχειρητική αναγνώριση της ανατομίας του συριγγίου με χαρτογράφηση (Πρωκτικό στόμιο, συμμετοχή των σφιγκτήρων, εξωσφιγκτηριακές προεκτάσεις).
2. Καλή κρίση του χειρουργού (seton ή συριγγοτομή).
3. Καλή συνεννόηση με τον ασθενή. Καμία φορά υπάρχει το διλημμα θεραπεία χωρίς πιθανότητα υποτροπής ή θεραπεία χωρίς καμία επιβάρυνση των σφιγκτήρων.

Μαγικές λύσεις δεν υπάρχουν.

• Σε περίπτωση αμφιβολίας, επιλογή της συντηρητικής τεχνικής και όχι της επιθετικής.
• Πλήρης γνώση των θεραπευτικών επιλογών.
• Προσαρμογή της χειρουργικής τεχνικής στον ασθενή και όχι το αντίθετο.
• Πάντοτε πρέπει να έχουμε υπόψιν μας το ρητό «Καταρχάς μην προκαλέσεις βλάβη» O Alexander Williams έλεγχε «Περισσότεροι σφιγκτήρες τραυματίζονται από το επιθετικό χειρουργό παρά από επιθετική νόσο.
• Μην αποφεύγετε να παραπέμψετε τον ασθενή σε εξειδικευμένο χειρουργό.
• Η ορθή συριγγοτομή και seton έχουν πιθανότητα επιτυχίας 100%. Σε όλες τις άλλες επεμβάσεις η πιθανότητα επιτυχίας είναι στα 60%.

Τι Εντοπίζουμε με την Χαρτογράφηση ενός Συριγγίου – Αποστήματος Πρωκτού;

Με την χαρτογράφηση εντοπίζονται η αιτία του συριγγίου (πρωκτικό στόμιο), η πορεία του (εντοπίζονται όλες οι διακλαδώσεις) και η ανατομική σχέση του συριγγίου με τους σφιγκτήρες (πρόληψη της ακράτειας κοπράνων).

Γιατί Είναι Σημαντικό να Χαρτογραφούνται τα Περιεδρικά Συρίγγια με το Ενδοπρωκτικό Υπερηχογράφημα;

Η χαρτογράφηση των συριγγίων διευκολύνει το χειρουργό να αποκτήσει μια σαφή εικόνα για το είδος, την ανατομία και την πορεία του συριγγίου. Η εξέταση είναι ιδιαίτερα απαραίτητη στις γυναίκες που πάσχουν από συρίγγια, επειδή οι σφιγκτήρες είναι αδύναμοι (κατασκευή, τραυματισμός από τοκετούς). Η εξέταση έχει σημαντική θέση στις συχνές περιπτώσεις ατελούς θεραπείας και επανεμφάνισης των συριγγίων. Μετά από λεπτομερή χαρτογράφηση των συριγγίων, η χειρουργική επέμβαση είναι σαφώς πιο ασφαλής και αποτελεσματική.

Γιατί Επανεμφανίζονται τα Περιεδρικά Συρίγγια;

Η επανεμφάνιση των περιεδρικών συριγγίων είναι μια συχνή και σύνθετη επιπλοκή που μπορεί να προκύψει μετά από χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι που εξηγούν γιατί τα περιεδρικά συρίγγια υποτροπιάζουν, συνήθως λόγω ατελούς αντιμετώπισης της υποκείμενης αιτίας ή επιπλοκών κατά τη διάρκεια της θεραπείας και της επούλωσης.

Κύριοι Λόγοι Υποτροπής

1. Κακή Προεγχειρητική Διάγνωση
   1. Αν το πρωκτικό στόμιο του συριγγίου ή οι διακλαδώσεις του δεν εντοπιστούν σωστά πριν από τη χειρουργική επέμβαση, η θεραπεία ενδέχεται να είναι ατελής. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υπολειπόμενη φλεγμονή ή δημιουργία νέου συριγγίου.
2. Ατελής Χειρουργική Αντιμετώπιση
   1. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση αποφεύγει τη διατομή του σφιγκτήρα για την αποφυγή επιπλοκών όπως η ακράτεια, αλλά αυτό μπορεί να αφήσει τμήμα του συριγγίου χωρίς θεραπεία..
3. Κακή Μετεγχειρητική Επούλωση
   1. Η επούλωση του συριγγίου πρέπει να παρακολουθείται στενά. Αν η διαδικασία δεν είναι ολοκληρωμένη, η υπολειπόμενη φλεγμονή ή η ελλιπής αποκατάσταση των ιστών μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή.
4. Υψηλά Περιεδρικά Συρίγγια
   1. Τα υψηλά συρίγγια, δηλαδή αυτά που επεκτείνονται πιο βαθιά στον πρωκτικό σωλήνα, έχουν αυξημένο ποσοστό υποτροπών, ειδικά όταν χρησιμοποιούνται τεχνικές που αποφεύγουν τη διατομή των σφιγκτήρων, όπως το λέιζερ, οι κρημνοί ή η μέθοδος LIFT.
5. Νόσος Crohn
   1. Η περιεδρική φλεγμονή συχνά υποτροπιάζει σε ασθενείς με νόσο του Crohn, καθώς η συστηματική φλεγμονή του εντέρου επιδεινώνει τη διαδικασία της επούλωσης και ενισχύει τη δημιουργία νέων συριγγίων.
6. Ιδρωταδενίτιδα Πρωκτού
   1. Στην περίπτωση της ιδρωταδενίτιδας (νόσος Verneuil), η φλεγμονή των δερματικών εξαρτημάτων γύρω από τον πρωκτό μπορεί να προκαλέσει υποτροπές, ακόμη και μετά από χειρουργικό καθαρισμό, λόγω της χρόνιας φύσης της νόσου.
7. Δημιουργία Νέου Συριγγίου
   1. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αντί για υποτροπή του ίδιου συριγγίου, μπορεί να εμφανιστεί ένα νέο συρίγγιο κοντά στην ίδια περιοχή, συχνά λόγω παρόμοιων μηχανισμών φλεγμονής.

---

Πρόληψη Υποτροπών

Η πρόληψη της επανεμφάνισης των συριγγίων απαιτεί:

• Ακριβή διάγνωση με απεικονιστικές μεθόδους (MRI ή υπερηχογράφημα) για την εντόπιση του πρωκτικού στομίου και των διακλαδώσεων.
• Σωστή χειρουργική τεχνική που επιτυγχάνει την πλήρη απομάκρυνση του συριγγίου χωρίς να προκαλεί επιπλοκές.
• Στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση για τη διασφάλιση της σωστής επούλωσης.
• Θεραπεία υποκείμενων παθήσεων, όπως η νόσος Crohn ή η ιδρωταδενίτιδα.
• Διαχείριση του τρόπου ζωής, όπως η διακοπή του καπνίσματος και η διατήρηση καλής υγιεινής στην περιοχή.

Τεχνικές Θεραπείας των Συριγγίων

Η Μέθοδος FILAC (Laser)

Πρόκειται για μία πολλά υποσχόμενη θεραπεία αντιμετώπισης των συριγγίων χωρίς χειρουργική τομή και χωρίς προβλήματα ακράτειας κοπράνων. Πρέπει να γίνει πρώτα καλή διερεύνηση και χαρτογράφηση για την εξακρίβωση της ανατομίας του συριγγίου. Τα αρχικά αποτελέσματα της τεχνικής είναι πολύ ενθαρρυντικά. Σύμφωνα με το πλέον έμπειρο χειρουργικό κέντρο της Κολωνίας στη Γερμανία, το ποσοστό επιτυχίας είναι 60% και σε επανάληψη μπορεί να φτάσει το 80%.

[PDF Εικόνες ενδοπρωκτικού υπερηχογραφήματος επιτυχούς θεραπείας περιεδρικού συριγγίου με τη μέθοδο laser (Filac®)]

Η θεραπεία πραγματοποιείται με την προώθηση και την ακριβή τοποθέτηση της οπτικής ίνας στο συρίγγιο, με οδηγό την ειδική δέσμη του laser. Η δέσμη laser καθοδηγείται μέσα στις αποστηματικές κοιλότητες και τις ενδοσφιγκτηριακές επεκτάσεις αφού αυτές χαρτογραφηθούν με το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα. Ο καθετήρας φθάνει μέχρι το στόμιο του πρωκτού, όπου καυτηριάζεται ο φλεγμονώδης ιστός που είναι υπεύθυνος για τη δημιουργία του συριγγίου.

Καθώς η οπτική ίνα αποσύρεται εφαρμόζουμε ενέργεια laser που καταστρέφει με ελεγχόμενο τρόπο τον ουλώδη ιστό και σφραγίζει τα τοιχώματα του συριγγίου. Μπορεί να τοποθετηθεί και ράμμα από την πλευρά του αυλού του πρωκτού. Προτιμότερη είναι η σύγκλειση του πρωκτικού στομίου με τις τεχνικές LIFT ή βλεννογονικού κρημνού. Κατά την ίδια χειρουργική επέμβαση και πριν από τον καθαρισμό των συριγγίων, όταν αυτά είναι πολύ ρυπαρά και φλεγμονώδη, και έχουν μακριά πορεία, πρέπει να γίνει καθαρισμός του αυλού των συριγγίων ενδοσκοπικά, με τη μέθοδο VAAFT και μετά να εφαρμοστεί το laser, οπότε τα αποτελέσματα είναι πολύ ικανοποιητικά και ταχύτερη η μετεγχειρητική επούλωση.

Πλεονεκτήματα

Η θεραπεία FiLaC® έχει σημαντικά πλεονεκτήματα:

• Η θεραπεία με τη μέθοδο FiLaC® είναι απλή, σύντομη (μέχρι 15 λεπτά), αναίμακτη και εντελώς ανώδυνη.
• Δεν τραυματίζονται οι σφιγκτήρες και δεν υπάρχει θέμα αδυναμίας στην συγκράτηση των κοπράνων (ακράτεια).
• Εξασφαλίζει απόλυτο έλεγχο και ακρίβεια κατά την επέμβαση αποφεύγοντας ενδεχόμενο εκτομής ή διαχωρισμού και τους συνακόλουθους κινδύνους μολύνσεων ή άλλων επιπλοκών.
• Απαιτεί ελάχιστο χρόνο νοσηλείας (day clinic) και είναι ιδανική για τη θεραπεία πολλαπλών υποτροπών (επί αποτυχημένων χειρουργικών αφαιρέσεων).
• Συχνά μπορεί να πραγματοποιηθεί και με τοπική αναισθησία.
• Οι διαστάσεις της κύστεως/συριγγίου δεν συνιστούν περιορισμό, ενώ η ευκαμψία των ινών εξασφαλίζει πρόσβαση για θεραπεία κύστεων/συριγγίων με δύσκολη ανατομία.
• Το μήκος του συριγγίου δεν αποτελεί περιορισμό.
• Η ενέργεια του laser επιταχύνει τη διαδικασία της επούλωσης.
• Η θεραπεία μπορεί να συνδυαστεί και με άλλες τεχνικές για το κλείσιμο του στομίου.
• Η μόνιμη θεραπεία δεν είναι σίγουρη (υπάρχουν επανεμφανίσεις). Στο ιατρείο μας έχουμε κατορθώσει σημαντικές βελτιώσεις της τεχνικής με πολύ καλά αποτελέσματα.

Άλλες Τεχνικές Θεραπείας Συριγγίων

• Συριγγοτομή με Μερική Διατομή των Σφιγκτήρων: Είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος επειδή τα περισσότερα συρίγγια είναι μη προβληματικά (χαμηλά). Πολλές φορές η διατομή του συριγγίου μπορεί να γίνει σταδιακά για μικρότερο τραυματισμό. Ωστόσο, οι γιατροί προσπαθούν να αποφύγουν ακόμη και τις ήπιες μετεγχειρητικές διαταραχές από μερική διατομή των σφιγκτήρων χρησιμοποιώντας το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα για προεγχειρητική χαρτογράφηση και επιλέγοντας τις λιγότερο επεμβατικές τεχνικές. Οι τελευταίες δεν έχουν πιθανότητα επιτυχίας 100% και για αυτό υπάρχει μεγάλη ποικιλία μη επεμβατικών τεχνικών.
• Μέθοδος Χαλαρού Seton: Seton είναι ελαστικό ράμμα που τοποθετείται μέσα στο συρίγγιο και κρέμεται έξω. Τοποθετείται προσωρινά μετά από παροχέτευση αποστήματος για σήμανση και παροχέτευση του συριγγίου. Τοποθετείται μόνιμα σε δυσχερείς περιπτώσεις ή σε περιπτώσεις νόσου του Crohn.
• Μέθοδος Σφιχτού Seton (Ιπποκράτειος): Είναι μια πολύ γνωστή μέθοδος και έχει χρησιμοποιηθεί πάρα πολύ στο παρελθόν. Περνάμε ένα ελαστικό ράμμα (seton) μέσα από τον συριγγώδη πόρο και σφίγγουμε το ράμμα αυτό. Ο σφιγκτήρας μέσα στο ράμμα κόβεται αργά χωρίς να απομακρυνθεί. Προκαλεί σχετικό τραυματισμό των σφιγκτήρων. Δεν συνιστάται για υψηλά συρίγγια.
• Anal Fistula Plug: Τοποθετείται χοίρειο μόσχευμα μέσα στον συριγγώδη πόρο. Η μέθοδος έχει καταργηθεί παρόλο που αρχικά είχε καλά αποτελέσματα.
• OTC: Τοποθετείται clip στο πρωκτικό στόμιο. Η μέθοδος έχει καταργηθεί.
• Μετάθεση του Συριγγίου.
• Βλεννογονικός Κρημνός:
  • Ένδειξη: Εφαρμόζεται σε υψηλά περιεδρικά συρίγγια.
  • Διαδικασία: Η χειρουργική τεχνική είναι δυσχερής και απαιτεί σημαντική εμπειρία του χειρουργού. Απαιτείται προεγχειρητική προετοιμασία του εντέρου.
  • Γίνεται συρραφή του πρωκτικού στομίου. Κινητοποιείται βλεννογόνος του εντέρου παραπάνω και ράβεται πάνω από το πρωκτικό στόμιο. Ο κρημνός αυτός παρέχει άφθονη αιμάτωση και προστατεύει και ενισχύει την επούλωση. Οι σφιγκτήρες δεν επηρεάζονται καθόλου.
• Μέθοδος LIFT:
  • Ένδειξη: Εφαρμόζεται σε υψηλά περιεδρικά συρίγγια. Απαιτείται προεγχειρητική προετοιμασία του εντέρου
  • Διαδικασία: Η χειρουργική τεχνική LIFT συνίσταται στη σύγκλειση του πρωκτικού στομίου του συριγγώδους πόρου χωρίς τραυματισμό του εξωτερικού σφιγκτήρα. Η χειρουργική τεχνική είναι δυσχερής και απαιτεί σημαντική εμπειρία του χειρουργού. Μεταξύ των δύο σφιγκτήρων ανευρίσκεται το συρίγγιο και διακόπτεται η επικοινωνία. Οι σφιγκτήρες δεν επηρεάζονται καθόλου. Τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα είναι πολύ καλά.
• Δερματικός Κρημνός.
  •  Ένδειξη  Έχει παρόμοιες ενδείξεις με την μέθοδο LIFT. Εφαρμόζεται επίσης σε υψηλά συρίγγια και είναι δύσκολη τεχνικά.
  • Διαδικασία: Η χειρουργική τεχνική συνίσταται στη συρραφή του πρωκτικού στομίου του συριγγώδους πόρου. Πάνω από την συρραφή μετακινείται τοίχωμα του εντέρου από πάνω και συρράπτεται κάτω από τα ράμματα του πρωκτικού στομίου. Με τον τρόπο αυτό προστατεύονται τα ράμματα και διευκολύνεται η επούλωση της συρραφής.

Συμπέρασμα

Η επανεμφάνιση των περιεδρικών συριγγίων είναι συχνά αποτέλεσμα σύνθετων παραγόντων, όπως η ατελής διάγνωση, η ανεπαρκής χειρουργική παρέμβαση ή υποκείμενες παθήσεις. Η εξατομικευμένη προσέγγιση και η στενή παρακολούθηση μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο υποτροπών και να βελτιώσουν την πρόγνωση του ασθενούς.

Συχνές ερωτήσεις για το Περιεδρικό Συρίγγιο – Απόστημα

Άρθρα σχετικά με Συρίγγιο – Απόστημα Πρωκτού