Γράφει ο Δρ. Απόστολος Σταματιάδης Χειρουργός – Πρωκτολόγος

Συρίγγιο – Απόστημα Πρωκτού: Τι είναι

Το απόστημα και συρίγγιο είναι μία συχνή πάθηση του πρωκτού και της περιπρωκτικής περιοχής με φλεγμονές και εκροή υγρού. Το απόστημα- συρίγγιο πρωκτού καμιά φορά έχει δύσκολη θεραπεία και που πολύ συχνά επανεμφανίζεται.

Περιεδρικό απόστημα & Συρίγγιο: Πώς συνδέονται μεταξύ τους;

Το απόστημα πρωκτού (ή αλλιώς περιεδρικό/περιπρωκτικό απόστημα) είναι η οξεία- απότομη- επώδυνη φάση και το συρίγγιο πρωκτού είναι η μακροχρόνια- σχετικά ανώδυνη φάση με εκροή πύου. Συχνά υπάρχουν εξάρσεις και υφέσεις. Το απόστημα εμφανίζεται σαν επώδυνη διόγκωση, σπάνια με πυρετό. Η φλεγμονή θεραπεύεται με χειρουργική αφαίρεση του πύου. Μετεγχειρητικά παραμένει συχνά ένα συρίγγιο, δηλαδή ένα στόμιο από το οποίο τρέχει υγρό.

Αίτια

Τα αποστήματα – συρίγγια προέρχονται από μόλυνση σε ένα εσωτερικό στόμιο. Εάν δεν υπάρχει στόμιο η φλεγμονή οφείλεται σε ιδρωταδενίτιδα που είναι συχνή στους καπνιστές και τους παχύσαρκους. Τα συρίγγια με εσωτερικό στόμιο σπάνια οφείλονται στην νόσο Crohn, σε τραυματισμό και σε ξένο σώμα. Αλλες σπάνιες μορφές είναι τα μετεγχειρητικά, μετά εγχείρηση pouch ,τα ορθοκολπικά και τα συρίγγια με την ουρήθρα.

Συρίγγιο πρωκτού: Συχνότερα Συμπτώματα

Τα αποστήματα εκδηλώνονται ξαφνικά, μέσα σε λίγες ημέρες με διόγκωση που πονάει και καμιά φορά πυρετό. Τα συρίγγια εμφανίζονται σαν ένα στόμιο ή πολλά στόμια από τα οποία τρέχει πύον. Το στόμιο αυτό μπορεί να ανοιγοκλείνει ή αντίθετα στην περίπτωση της ιδρωταδενίτιδας να είναι σε μεγάλο αριθμό. Καμιά φορά τα συρίγγια είναι τυφλά και έχουν στόμιο μόνον μέσα στον πρωκτό. Τελικά το συρίγγιο είναι μία σήραγγα (τούνελ) που συνήθως έχει ένα στόμιο στο δέρμα και άλλο μέσα στον πρωκτό. Η σήραγγα μπορεί να διαπερνά τους σφιγκτήρες.

Διάγνωση – Προεγχειρητικός έλεγχος

Ένα σημαντικό στοιχείο στην διάγνωση των συριγγίων και την σωστή χειρουργική θεραπεία των είναι η ρίζα, δηλαδή η ακριβής εντόπιση του στόμιου μέσα στον πρωκτό. Αλλα απαραίτητα στοιχεία είναι η σχέση με τους σφιγκτήρες (κυκλικοί μυς του συγκρατούν τα κόπρανα) και πόση αναλογία σφιγκτήρων βρίσκεται κάτω από το συρίγγιο, Η εξέταση από έμπειρο γιατρό δίνει πολλές πληροφορίες. Μία συχνή διαγνωστική εξέταση είναι η μαγνητική τομογραφία. Όμως, εμείς στο ιατρείο μας, εδώ και 25 χρόνια χρησιμοποιούμε το 3d ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα. Η μακροχρόνια εμπειρία, επιτρέπει να έχουμε άμεση διάγνωση και πολύ μεγαλύτερη λεπτομέρεια. Το υπερηχογράφημα μας δίνει την δυνατότητα να κάνουμε μετρήσεις σε χιλιοστά. Η μαγνητική τομογραφία στην καλύτερη των περιπτώσεων δίνει ασαφείς απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα και στην χειρότερη των περιπτώσεων είναι εντελώς λανθασμένη.

Θεραπεία αποστήματος/συριγγίου – Τεχνικές (laser)

Τα αποστήματα που περιέχουν πύον με πρέπει να αντιμετωπισθούν με διάνοιξη και αφαίρεση του πύου. Τα αποστήματα αντιμετωπίζονται με χειρουργική αφαίρεση του πύου. Εάν το χειρουργείο καθυστερήσει τα αποστήματα διογκώνονται και ο ασθενής ταλαιπωρείται πολύ. Σπάνια μπορεί να πάθει σηψαιμία. Εάν δεν αντιμετωπισθούν χειρουργικά, τα αποστήματα τελικά σπάνε μόνα τους και φεύγει το πύο. Όμως στην περίπτωση αυτή το απόστημα έχει επεκταθεί πολύ, μπορεί να διεισδύσει μέσα στους σφιγκτήρες και η οριστική θεραπεία γίνεται δυσκολότερη. Επειδή συχνά προέρχονται από ένα στόμιο μέσα στον πρωκτό, συχνά παραμένει ένα συρίγγιο το οποίο θα αντιμετωπισθεί σε δεύτερη φάση. Η άποψη ότι η κακή παροχέτευση του αποστήματος προκαλεί το συρίγγιο είναι εντελώς λανθασμένη. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, από εξειδικευμένο χειρουργό- πρωκτολόγο και μετά από λεπτομερή υπερηχοτομογραφικό έλεγχο, μπορεί να γίνει πλήρης θεραπεία του αποστήματος-συριγγίου στην πρώτη χειρουργική επέμβαση. Τα αντιβιοτικά χορηγούνται σε περίπτωση που ο μη εξειδικευμένος χειρουργός, ειδικά εάν λείπει το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα, δεν μπορεί να εντοπίσει το απόστημα. Τα αντιβιοτικά συχνά καταφέρνουν να κουκουλώσουν την φλεγμονή, η οποία πολύ συχνά επανέρχεται σε μεγαλύτερη έκταση.

Λίγα λόγια για τις διάφορες τεχνικές αντιμετώπισης των συριγγίων – αποστημάτων

Υπάρχουν πολλές τεχνικές (πάνω από δέκα) για την θεραπεία των συριγγίων. Η ύπαρξη και η χρήση μεγάλου αριθμού τεχνικών δείχνει ότι καμία από αυτές δεν λύνει όλα τα προβλήματα. Βασικός σκοπός είναι πρώτον να μην κοπούν οι σφιγκτήρες, δεύτερο να θεραπευθεί οριστικά το συρίγγιο και τρίτο να μην δημιουργηθεί μεγάλο τραύμα. Τα τελευταία χρόνια έχουν προταθεί πολλές μέθοδοι και πολλά μηχανήματα. Στην αρχή έχουν διαφημισθεί, με οικονομικό και διαφημιστικό όφελος, σαν τελική λύση, αλλά με την πάροδο του χρόνου έρχονται όλα τα μειονεκτήματα τους στην επιφάνεια.

Η πιο παλιά και απλή τεχνική είναι η διάνοιξη του συριγγίου. Η πιο απλή θεραπεία του συριγγίου είναι η διάνοιξη του συριγγίου. Με απλά λόγια, δηλαδή η κατεδάφιση της οροφής του τούνελ και η ισοπέδωση του. Αυτή η τεχνική δημιουργεί προβλήματα σπάνια, όταν το συρίγγιο διαπερνά ένα σημαντικό τμήμα των σφιγκτήρων. Η χρήση ράμματος seton (χαλαρού ή διατέμνοντος) για πιο δύσκολα συρίγγια είναι γνωστή από την εποχή του Ιπποκράτη. Τα τελευταία χρόνια έχουν επινοηθεί πολλές καινούργιες τεχνικές (LIFT, flap, AFP, Permacol, VAAFT, OTSC κλπ). Ορισμένες έρχονται και φεύγουν σαν τους κομήτες αφού εμφανισθούν τα μειονεκτήματα των. Η τεχνική Filac- Laser σε συγκεκριμένες περιπτώσεις είναι μία μέθοδος που υπόσχεται πολλά επειδή δεν προκαλεί κανένα τραυματισμό και δεν προκαλεί ζημιά στους σφιγκτήρες. Το ποσοστά επιτυχίας, σύμφωνα με τον δημιουργό της μεθόδου φθάνουν το 60-70%.

Σημαντική η επιλογή του σωστού πρωκτολόγου

Ένας πρωκτολόγος εξοικειωμένος με τα συρίγγια δεν χρησιμοποιεί μόνον μία τεχνική αλλά αναζητεί την κατάλληλη για κάθε περίπτωση. Δεν πρέπει να κρύψουμε ότι συχνά, για μία συγκεκριμένη χειρουργική επέμβαση συριγγίου σε ασθενή, χρησιμοποιούμε ταυτόχρονα δύο ή περισσότερες τεχνικές για το καλύτερο αποτέλεσμα. Ορισμένα συρίγγια μπορούν να θεραπευθούν μέσα σε μισή ώρα. Τα πιο δύσκολα απαιτούν υπομονή και πολλές χειρουργικές επεμβάσεις για ένα ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Το βασικότερο όλων είναι η σωστή επιλογή του χειρουργού- πρωκτολόγου. Εάν έχει δημιουργηθεί σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ ασθενούς και χειρουργού- πρωκτολόγου, η οριστική θεραπεία είναι πολύ πιθανή. Σε δύσκολες περιπτώσεις ο ασθενής πρέπει να έχει υπομονή.

Μετεγχειρητική πορεία

Μετά από εγχείρηση για laser, όπου αυτή μπορεί να εφαρμοσθεί, δεν υπάρχει τραύμα και ο χειρουργημένος μπορεί να επανέλθει στις δραστηριότητες του σε μία-δυο μέρες. Στις άλλες μεθόδους υπάρχει άλλοτε άλλης έκτασης τραύμα από το οποίο τρέχει υγρό. Αυτό απαιτεί συχνές αλλαγές και πλύσιμο.

Συχνές Ερωτήσεις

Ποια είναι τα αίτια εμφάνισης συριγγίων-αποστημάτων στον πρωκτό;

Τα πρωκτικά αποστήματα προέρχονται συνήθως από τα συρίγγια. Η μόλυνση σε ένα εσωτερικό στόμιο μέσα στον πρωκτό είναι η βασική αιτία. Εάν δεν υπάρχει στόμιο, η φλεγμονή οφείλεται σε ιδρωταδενίτιδα που είναι συχνή στους καπνιστές και τους παχύσαρκους. Τα αποστήματα και τα συρίγγια με εσωτερικό στόμιο σπανιότερα οφείλονται στην νόσο Crohn, σε τραυματισμό, καρκίνο, εκκολπωματίτιδα και σε ξένο σώμα. Άλλες σπάνιες μορφές είναι τα μετεγχειρητικά συρίγγια μετά από εγχείρηση pouch.

Ποια είναι τα συμπτώματα που προκαλεί ένα περιεδρικό συρίγγιο-απόστημα;

Τα περιπρωκτικά αποστήματα που συνήθως εκδηλώνονται ξαφνικά μέσα σε λίγες μέρες, προκαλούν έντονο πόνο, πρήξιμο γύρω από τον πρωκτό και κάποιες φορές πυρετό και ερυθρότητα. ο πόνος μπορεί να γίνει πολύ έντονος. Στα συρίγγια υπάρχει έκκριση πύου ή αίματος από ένα εξωτερικό πρωκτικό στόμιο (ή περισσότερα) που προκαλεί δυσοσμία. Το στόμιο αυτό μπορεί να ανοιγοκλείνει.

Ποια είναι η θεραπεία του περιεδρικού αποστήματος;

Η θεραπεία του περιεδρικού αποστήματος είναι πάντοτε η άμεση χειρουργική παροχέτευση. Η αντιβίωση απλώς «κουκουλώνει» το απόστημα, το οποίο σύντομα επανέρχεται βαρύτερο και πιο εκτεταμένο. Αντιβίωση χορηγείται μόνον όταν το απόστημα δεν μπορεί να εντοπισθεί ελλείψει του ενδοπρωκτικού υπερηχογραφήματος πρωκτού. Εάν δεν παροχετευθεί χειρουργικά το απόστημα μπορεί να προκληθεί σηψαιμία.

Τι είναι το περιεδρικό συρίγγιο;

Το συρίγγιο πρωκτού (περιεδρικό ή περιπρωκτικό συρίγγιο) είναι μία παράπλευρη επικοινωνία μεταξύ ενός φανερού στομίου στο δέρμα με ένα στόμιο μέσα στον πρωκτό (αιτία του συριγγίου) που μπορεί να παρομοιασθεί με μία σήραγγα. Η σήραγγα αυτή μπορεί να διαπερνά τους σφιγκτήρες.

Πως σχετίζεται το περιεδρικό απόστημα και το συρίγγιο μεταξύ τους;

Το απόστημα πρωκτού αφορά την οξεία, απότομη και επώδυνη φάση ενώ το συρίγγιο πρωκτού είναι η μακροχρόνια και σχετικά ανώδυνη φάση με εκροή πύου από το στόμιο του. Τα περισσότερα αποστήματα πρωκτού θα αφήσουν πίσω τους ένα συρίγγιο.

Πότε εμφανίζονται τα περιεδρικά συρίγγια;

Τα συρίγγια εμφανίζονται συνήθως μετά από διάνοιξη (αυτόματη ή χειρουργική) ενός περιεδρικού αποστήματος.

Επανεμφανίζονται τα αποστήματα πρωκτού;

Εάν το περιεδρικό απόστημα οφείλεται σε στόμιο μέσα στον πρωκτό (όπως συμβαίνει τις περισσότερες φορές), η αιτία του αποστήματος παραμένει και μετά τη διάνοιξη του. Έτσι, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα επανεμφάνισης του. Επίσης τα αποστήματα που οφειλονται στην ιδρωταδενίτιδα επανεμφανίζονται συχνά.

Πως γίνεται η διάγνωση των αποστημάτων και των συριγγίων;

Η ακριβής εντόπιση ενός αποστήματος-συριγγίου (χαρτογράφηση) επιτυγχάνεται με το τρισδιάστατο ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα ή τη μαγνητική τομογραφία. Από την 20ετή εμπειρία στο πρωκτολογικό ιατρείο, πιστεύουμε ότι το 3D ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα εντοπίζει την ανατομία και την θέση του συριγγίου με πολύ μεγαλύτερη ακρίβεια, σε σύγκριση με τη μαγνητική τομογραφία.

Τι εντοπίζουμε με την χαρτογράφηση ενός συριγγίου – αποστήματος πρωκτού;

Με την χαρτογράφηση εντοπίζονται η αιτία του συριγγίου (πρωκτικό στόμιο), η πορεία του (εντοπίζονται όλες οι διακλαδώσεις) και η ανατομική σχέση του συριγγίου με τους σφιγκτήρες (πρόληψη της ακράτειας κοπράνων).

Γιατί είναι σημαντικό να χαρτογραφούνται τα περιεδρικά συρίγγια με το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα;

Η χαρτογράφηση των συριγγίων διευκολύνει το χειρουργό να αποκτήσει μια σαφή εικόνα για το είδος, την ανατομία και την πορεία του συριγγίου. Η εξέταση είναι ιδιαίτερα απαραίτητη στις γυναίκες που πάσχουν από συρίγγια, επειδή οι σφιγκτήρες είναι αδύναμοι (κατασκευή, τραυματισμός από τοκετούς). Η εξέταση έχει σημαντική θέση στις συχνές περιπτώσεις ατελούς θεραπείας και επανεμφάνισης των συριγγίων. Μετά από λεπτομερή χαρτογράφηση των συριγγίων, η χειρουργική επέμβαση είναι σαφώς πιο ασφαλής και αποτελεσματική.

Ποια είναι η θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων;

Η θεραπεία των συριγγίων είναι πάντοτε χειρουργική. Η χορήγηση αντιβιοτικών συγκαλύπτει προσωρινά την φλεγμονή με κίνδυνο επανεμφάνισης του αποστήματος σε μεγαλύτερη έκταση. Στο τέλος, αργά ή γρήγορα ο ασθενής θα πρέπει να χειρουργηθεί ώστε να απαλλαγεί από το πρόβλημα.

Πως γίνεται η προεγχειρητική διάγνωση στα συρίγγια;

Προεγχειρητικά πρέπει να γίνει λεπτομερής χαρτογράφηση του συριγγίου με το 3D ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα. Εξάλλου, η μαγνητική τομογραφία δεν αποτελεί ιδανική επιλογή μιας και τα αποτελέσματα της είναι συχνά ασαφή και δεν επεξηγούνται επαρκώς.

Ποια είναι η θεραπεία των απλών-χαμηλών συριγγίων;

Η διεθνώς αναγνωρισμένη θεραπεία για τα χαμηλά περιεδρικά συρίγγια είναι η διάνοιξη του συριγγίου. Τα χαμηλά συρίγγια είναι αυτά που διαπερνούν πολύ μικρό τμήμα του έξω σφιγκτήρα.

Υπάρχουν περιεδρικά συρίγγια όπου οι κλασικές θεραπείες δεν μπορούν να εφαρμοστούν;

Τα συρίγγια που περιλαμβάνουν σημαντικό τμήμα των σφιγκτήρων του πρωκτού λέγονται υψηλά ή διασφιγκτηριακά. Στα συρίγγια αυτά υπάρχει σημαντικός κίνδυνος να εμφανιστεί ακράτεια κοπράνων μετά από μια διάνοιξη συριγγίου. Αυτό συμβαίνει γιατί η κλασική διάνοιξη μπορεί να τραυματίσει τους σφιγκτήρες. Στην περίπτωση αυτή δεν μπορούν να εφαρμοστούν οι συνηθισμένες τεχνικές.

Ποιες είναι οι επιπλοκές ενός χειρουργείου αντιμετώπισης συριγγίων;

Εάν δεν αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά οι διακλαδώσεις ή το πρωκτικό στόμιο, τα συρίγγια επανεμφανίζονται. Εάν γίνει διατομή των σφιγκτήρων στο υψηλά συρίγγια ή έστω κάποιος κακός χειρουργικός χειρισμός, υπάρχει ο κίνδυνος εμφάνισης ακράτειας κοπράνων.

Ποιες είναι οι τεχνικές θεραπείας των δύσκολων συριγγίων;

Οι τεχνικές περιλαμβάνουν:

• Τη διατομή των σφιγκτήρων σε πολλές συνεδρίες.
• Τη σύσφιγξη των σφιγκτήρων με ράμμα seton (μέθοδος του Ιπποκράτη) με σκοπό την κατά το δυνατόν μικρότερη βλάβη στους σφιγκτήρες.
• Την τοποθέτηση χαλαρού ράμματος seton προσωρινά ή μόνιμα με σκοπό την παροχέτευση του πύου και τη θεραπεία της φλεγμονής.
• Την απολίνωση του συριγγίου μεσοσφιγκτηριακά (τεχνική LIFT).
• Την πλαστική του πρωκτικού στομίου του συριγγίου με βλεννογονικό κρημνό (mucosal flap).
• Τη σύγκλειση του πρωκτικού στομίου με το σύστημα clip OTSC proctology.
• Τη σύγκλειση του πρωκτικού στομίου και τον καυτηριασμό των αποστηματικών κοιλοτήτων με laser (Filac).
• Την τοποθέτηση στον πόρο του συριγγίου βιολογικού κολλαγόνου (anal fistula plug).

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα του laser FiLaC® στη θεραπεία των συριγγίων;

Η μέθοδος FiLaC® είναι απλή, σύντομη, ακριβής επεμβατικά, απόλυτα ελεγχόμενη, αναίμακτη, εντελώς ανώδυνη και προστατεύει τους σφιγκτήρες. Επιπλέον, απαιτεί ελάχιστο χρόνο νοσηλείας (day clinic). Οι διαστάσεις του συριγγίου δεν συνιστούν περιορισμό ενώ η ευκαμψία των ινών εξασφαλίζει πρόσβαση ακόμα και στα δύσκολα ανατομικά συρίγγια. Η ενέργεια του laser διευκολύνει την επούλωση.